STAGE D'INITIATION A LA PISTE

Formulaire d'Inscription à remplir, imprimer et renvoyer à :

(ceci n'est pas un formulaire électronique)

SEMIPFA - Circuit Carole
Stage d'Initiation à la Piste
19, Avenue Albert Einstein
Z.I du Coudray
93591 LE BLANC MESNIL CEDEX

Nom :

Prénom :

Date de Naissance :

/ / (jj/mm/aaaa)

Lieu :

Dpt :

Pays :

Adresse :

Code Postal :

Ville :

Profession :

Tel :

Mobile :

Fax :

Email :

@ .

N° Permis :

Date d'Obtention :

/ /

Moto Personnelle :

Je demande à être inscrit (par ordre de préférence) au stage n° : /

Je règle 50 € de réservation, encaissables à réception.

Je joins un chèque du montant indiqué à l'ordre de la SEMIPFA. J'ai noté que je réglerais le solde (90 €) lors du contrôle administratif le jour du stage.
Le montant de la réservation n'est pas remboursable et reste acquis à la SEMIPFA.

Date

Signature

 

A......................, le ..... / ..... / ..........