STAGE DE PILOTAGE NIVEAU 2

Formulaire d'Inscription à remplir, imprimer et renvoyer à :

(ceci n'est pas un formulaire électronique)

SEMIPFA - Circuit Carole
Stage de Pilotage
19, Avenue Albert Einstein
Z.I du Coudray
93591 LE BLANC MESNIL CEDEX

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Veuillez indiquer ci-dessous les examens et permis que vous possédez

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Date d'Obtention :

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N° CASM :

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Date d'Obtention :

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Type de Licence :

N° de Licence :

Si autre, précisez :

Club :

Moto Personnelle :

Avez-vous déjà effectué un stage de pilotage ?

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Précisez (lieu, date, formateur, etc...)

Je demande à être inscrit (par ordre de préférence) au stage n° : / /

Je règle 110 € de réservation, encaissables à réception.

Je joins un chèque du montant indiqué à l'ordre de la SEMIPFA. J'ai noté que je réglerais le solde (270 €) lors du contrôle administratif le premier jour du stage.
Le montant de la réservation n'est pas remboursable et reste acquis à la SEMIPFA.

Date

Signature

A......................, le ..... / ..... / ..........